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不开刀也能消除“痛风石”?

2020-04-18 14:01分类:风湿学苑

 

  戴生明 上海交通大学附属第六人民医院风湿免疫科主任,主任医师、教授、博士生导师。擅长风湿关节炎、强制性脊柱炎、银屑病关节炎的诊治。专家门诊:周二、三、五上午,特需门诊时间:周一下午,周四上午

  

  张大爷患有二十多年的痛风,之前从未到医院正规看过,过去每次关节痛一发作就去药店买点止疼药,这段时间吃止疼药也控制不住了,而且手指关节周围和足关节周围长出多个皮下结节,关节好像也变形了,在家人的劝说下,来到了我院。

  医生给张大爷化验了血,做了关节的超声,发现张大爷尿酸数值有523umol/L(血尿酸范围正常值180-420umol/L),超声发现其手指和双足跖趾关节有多个痛风石,有些比鸽蛋还大,且关节骨质已有部分破坏。

  根据病情情开了药,过了一个礼拜,张大爷的关节疼痛症状好转。但张大爷又到医院来看病了,原因是家人和他都担心关节上的痛风石,他也在网上搜到痛风石的危害,怕这些石头继续破坏关节,导致残疾。张大爷到门诊非常焦虑地问我们:“我这个关节上的痛风石需要开刀吗?”

  这个问题是受痛风石折磨的痛风患者经常问医生的,要对这个问题解答,就必须了解什么是痛风?什么是痛风石?目前痛风石的治疗方法有哪些?

  痛风是由尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,主要包括急性发作的痛风性关节炎、痛风石(又称痛风结节)形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石,当出现多发痛风结节时,患者的血清肌酐水平往往也会升高,此时表明患者已出现肾功能不全。当血尿酸浓度>420 umol/L,就属于过饱和状态,一部分尿酸就会以尿酸盐晶体的形式沉积在关节(足、膝等)(见图1)、肾脏或者其他软组织内,而引起局部炎症反应。当饮食不当、饮酒、受凉、过度运动等,就会引起痛风性关节炎急性发作。

  痛风石(又称痛风结节)是尿酸盐结晶沉积引起周围组织反复发生的慢性类肉芽肿样反应,为慢性期痛风的特征性表现,通俗地说就是尿酸盐晶体在人体关节或者软组织周围不断沉积,逐渐形成痛风石。一般在急性痛风性关节炎初次发作后5-10年内出现,痛风石可造成关节活动受限、畸形,合并皮肤溃疡和感染等。合并痛风石的患者,往往合并痛风性肾病,而发生血肌酐水平升高,即慢性肾功能不全。

  目前痛风石的治疗除了严格低嘌呤饮食控制、大量饮水外,主要通过降尿酸药物治疗,把血尿酸水平控制在360umol/L以下(最好控制在300umol/L以下),这些已形成的痛风石就可以逐步地溶解、液化、缩小,需要历时半年甚至1年以上,痛风石先变软然后再缩小。在刚开始接受降尿酸药物治疗时,常常会诱发关节疼痛。一方面需要在有经验的医生指导下,另一方面需要患者的配合与坚持,最终就能消除痛风石,已受到尿酸损伤的肾脏也可以得到部分恢复。只有少数情况下辅以手术治疗痛风石,且手术治疗必须建立在规范的降尿酸药物治疗基础之上,对于没有出现皮肤破溃的痛风石,尽量选择保守治疗。

  如果单纯进行痛风石切除治疗,而没有进行规范的降尿酸治疗,一方面创面愈合不良等并发症多,另一方面其他部位的痛风石仍会继续增大、肾功能仍会进一步受到尿酸盐的损伤。假如患者已经出现痛风石表面皮肤溃烂,关节畸形影响行走等日常活动,需要在内科和外科医生的密切协作下,进行手术方案的设定,尽可能减少术后并发症。

  目前在我国可供选择的降尿酸药物为两大类,一类是抑制尿酸生成药物,例如别嘌醇、非布司他;另外一类是促进尿酸排泄药物如苯溴马隆。这些约物各有利弊,需要结合患者的具体情况选择最适合的治疗方案。

  张大爷和家人听了我们的解释后,选择了口服降尿酸药物的治疗方案,经过半年的规范治疗,张大爷手和足的痛风石较前变软了,身体也比之前更精神了,目前还在继续治疗。所以通过张大爷的就诊经过,大家也都对痛风石的治疗有了初步认识。当然,对于那些已有血尿酸水平升高,尚未出现痛风石的患者,尽早通过饮食控制、适当运动等措施,把血尿酸水平控制在360umol/L以下,则可以预防痛风石、尿酸性肾病、慢性关节炎的发生。

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